ご本人様情報「※」必須事項 お名前※ 姓 名 フリガナ※ セイ メイ 性別※ 男性 女性 生年月日※ --1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 年 --1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※お申込可能な方は20歳以上の方です。 メールアドレス※ ※できる限り携帯メールアドレス以外のメールアドレスをご入力ください。 ※「@i.msgs.jp」のドメインから受信可能なメールアドレスをご入力ください。 ※迷惑フィルターをかけている場合は、当方からのご案内メールがお客様の迷惑メールフォルダに入るか届かない場合がありますのでご注意下さい。 携帯電話番号※ - - ※主に連絡がつく電話番号をご入力ください。 ※携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をご入力ください。 住所※ 〒 - 都道府県北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村(例:千代田区神田神保町) 番地(例:1-3-5) 建物名等(例:千代田ビル2F) 職業※ 選択してください会社員・公務員・団体職員 主婦 契約・派遣社員・パート・アルバイト 会社経営者・会社役員 個人事業主 医師 看護師・薬剤師 年金受給者 無職・学生 上記に該当しない 年収※ 選択してください200万以下 201万~300万 301万~500万 501万~700万 701万~900万 901万~1200万 1201万~1500万 1501万以上 配偶者の有無※ 有り 無し 子どもの有無※ 有り 無し ご本人の健康状態について※ 過去5年以内に、医師の診察、検査、治療、投薬または健康診断で異常の指摘を受けたことがありますか? ※風邪、虫歯、アトピー性皮膚炎、花粉症、最高血圧150㎜Hg未満、出産によるものは除く 有り 無し ご相談内容※ 既婚の場合 配偶者のお名前 姓 名 配偶者のフリガナ セイ メイ 配偶者の生年月日 --1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 年 --1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 配偶者の職業 選択してください会社員・公務員・団体職員 主婦 契約・派遣社員・パート・アルバイト 会社経営者・会社役員 個人事業主 医師 看護師・薬剤師 年金受給者 無職・学生 上記に該当しない 配偶者の健康状態について 過去5年以内に、医師の診察、検査、治療、投薬または健康診断で異常の指摘を受けたことがありますか? ※風邪、虫歯、アトピー性皮膚炎、花粉症、最高血圧150㎜Hg未満、出産によるものは除く 有り 無し お子様の年齢 第一子: ▼年齢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 歳 第ニ子: ▼年齢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 歳 第三子: ▼年齢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 歳 ※第4子以上お子さまがいらっしゃる場合は備考欄にご入力下さい。※妊娠中のお客様は「0歳」を選択、備考欄に妊娠週数をご入力ください。 備考: ご利用規約に関して 当サイトのご利用においては、当サイトの利用についての規約(以下、「利用規約」という。)をご承認いただく必要がございます。利用規約には、当サイトを通じて提供される各種サービスの内容のほかに、個人情報保護法に基づく個人情報の利用目的、第三者提供等についても記載されておりますので十分お読みいただきご理解の上、ご承認していただきますようお願い申し上げます。 第1条(定義) ほけんの時間(以下「当社」といいます。)は、当社の提供する各種サービス(以下「当サービス」といいます。)の利用に関し、以下のとおり利用規約を定めます(以下「当規約」といいます。)。当サービスの利用者(以下「利用者」といいます。)は、あらかじめ当規約に同意の上、当サービスを利用するものとします。 第2条(適用範囲) 当規約は、利用者がウェブサイト、メール、電話、ファックスおよびその他の手段を用いて当サービスを利用した場合に適用されます。 第3条(当サービスの内容) 当サービスの内容は、以下に定めるとおりです。 ・生命保険パンフレット一括請求サービス ・保険会社、生活協同組合およびその他関連サービス提供会社(以下、代理店をあわせて「参加会社」といいます。)が取り扱う保険関連商品・サービス(以下「商品・サービス」といいます。)に関する情報提供サービス ・利用者の見積もり依頼やパンフレット請求を参加会社及びパートナー・ファイナンシャルプランナー(FP)へ取次ぎするサービス。利用者に対して、当社のパートナー・ファイナンシャルプランナー(FP)が、中立的な立場から対面にて、生命保険の加入保険診断及び見直しに関する相談サービス(以下「相談サービス」といいます。)を行います。 当サービスの利用料金は無料とします。 パートナーFPへの取次ぎサービスにおいて、当社より利用者に連絡を入れたにもかかわらず、連絡が取れない場合には、受付を取り消しさせて頂くことがございます。 第4条(提供する情報の内容) 当サービスにおいて提供する商品・サービスや見積もりに関する情報は、当社において十分な注意を払っておりますが、当該情報の内容に関する正確性、妥当性、適法性、有用性およびその他一切の事項について保証するものではなく、利用者がこれらの情報により、いかなる損害・損失を被った場合でも、当社は一切の責任を負わないものとします。そのため、当サービスにおいて提供される商品・サービスや見積もりに関わる一切の情報の最終的な内容確認は、利用者が当該参加会社に直接行っていただくものとします。 当サービスにおいて提供する情報の内容の一部もしくは全部は、利用者に対して予告なく変更、中断または停止される場合があります。 第5条(契約の締結) 契約の締結は、利用者がご検討された上で、利用者と参加会社との間で直接行うものとします。 当社は、利用者と参加会社との間で締結される契約等の当事者または代理人にはなりません。 契約の内容に関しては、参加会社が提供する情報が当社の提供する情報に優先されます。利用者は、お申込みに際しては、参加会社から提示された商品・サービス内容や条件を十分にご理解の上、行うものとします。 当社は、利用者に対し、参加会社との契約の締結または更新、更改等の可否、これらの時期または内容等について保証いたしません。 参加会社と利用者との契約の成否、内容または履行等に関し、当社は一切責任を負わないものとし、参加会社と利用者との間で解決していただくものとします。 第6条(個人情報の収集・保存) 当サービスを利用いただくにあたり、当社は氏名、住所、電話番号等利用者の個人情報を適正に取得いたします。 当社は、利用者の個人情報に変更があった場合には、利用者ご本人の要請により、速やかに変更等を行い、できるかぎり正確に保存するよう努めるものとします。 当社では、お電話でご連絡をさせて頂いた場合にサービス向上のため、お客様との通話を録音させて頂くことがございます。 あらかじめご了承頂きます様お願い申し上げます。 第7条(個人情報の利用目的と第三者提供) 利用者は、当サービスの利用にあたり、当社が取得した利用者の個人情報に関し、以下の事項について同意します。 <利用目的> 当社は、個人情報につき、第3条の目的で利用するほか、当社の商品・サービスの改善・企画のため、情報提供サービス業・情報処理サービス業・マーケティングリサーチ業・コンサルティング事業・ウェブコンテンツの企画その他当社の事業における商品・サービスの提供、関連するアフターサービス、情報のお知らせ、各種アンケート、キャンペーン、イベント等のご案内、受付及びプレゼント等の発送、ご意見・お問い合わせへの回答、広報活動、情報提供、アウトソーシング事業における契約履行に必要な範囲内での取扱いの目的で利用することができるものとします。 当社は、上記の利用目的と相当の関連性を有すると合理的に認められる範囲内において利用目的を変更することがあります。この場合、速やかに新たな利用目的を当規約に記載して公表するものとします。 当社は、法令に基づく場合等個人情報保護法が認める場合に限り、上記の利用目的を超えて個人情報を取扱うことができるものとします。 <第三者提供> 当社は、当サービスの提供にあたり、利用者が見積もり依頼もしくはパンフレット請求を希望する参加会社・パートナー・ファイナンシャルプランナー(FP)に対して個人データを提供させていただきます(当社が参加会社・パートナー・ファイナンシャルプランナー(FP)から個人データを受け取ることもあります)。 なお、当サービスにおいて入力いただいた情報の内容確認等の目的で参加会社・パートナー・ファイナンシャルプランナー(FP)から利用者に対して連絡がなされる場合があります。 当社は上記の場合の他、当サービスの向上かつ利用者の利便性に資するものと判断される場合、その達成のために第三者に個人データを提供することがあります。 当社は当サービスを提供するにあたり、個人データを外部(ダイレクトメールの発送代行業者等)に委託する場合があります。その場合には、当社において最善の考慮を行います。 第8条(免責事項) 当サービスの提供、または当サービスの変更、遅延、中止、廃止その他当サービスに関わり利用者または第三者が損害を被った際、当社は一切の責任を負わないものとします。利用者はこれを承認の上、自己の責任において当サービスを利用するものとします。 当社は、お客様の個人情報を扱う場合には、SSL(Secure Sockets Layer)など暗号化通信、その他適切な方法を用いて取り扱っており、第三者からの不正なアクセス・使用及び漏洩・改ざんから情報を守るよう細心の注意を払い保護します。ただし、万が一情報が第三者から不正にアクセス・使用及び漏洩・改ざんされた場合であっても当社は一切の責任を負わないものとします。 当規約に定める場合のほか、いかなる場合であろうとも、参加会社と利用者との間での行為については、当社は利用者に対し責任を負わないものとします。 利用者は登録されたユーザーID・パスワードの使用及び管理について一切の責任を持つものとします。利用者は、ユーザーID・パスワードを使用して本ウェブサイト上でなされた一切の行為及びその結果について、当該行為を自己が為したか否かを問わず、責任を負うとものとします。万一ユーザーID・パスワードが第三者に使用されたことによって損害を被った場合でも、当社は一切の責任を負わないものとします。 第9条(当規約の変更) 当社は、当規約を予告なく変更する場合があります。この場合、その後の当サービスの利用については、変更後の規約が適用されるものとします。 第10条(準拠法・管轄) 当規約の成立、解釈および履行その他当サービスの提供および利用に関しては、全て日本法が適用されるものとし、東京地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。 送信される個人情報は、SSL暗号化通信によって保護されています。安心してお申込みください。 本サービスは「ほけんの時間」の提供となります。 注意事項 ※本キャンペーンのキャンペーンプレゼントは、このページからほけんの時間が提供するFP無料相談のお申込みを行い、面談が成立された方に付与させていただきます。 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