ほけんの時間

無料保険相談で3000Pプレゼント

ご本人様情報「※」必須事項

お名前

姓  名 

フリガナ

セイ  メイ 

性別

生年月日

 年  月  日

※お申込可能な方は20歳以上の方です。

メールアドレス

※できる限り携帯メールアドレス以外のメールアドレスをご入力ください。
※「@i.msgs.jp」のドメインから受信可能なメールアドレスをご入力ください。
※迷惑フィルターをかけている場合は、当方からのご案内メールがお客様の迷惑メールフォルダに入るか届かない場合がありますのでご注意下さい。

携帯電話番号

 -  - 

※主に連絡がつく電話番号をご入力ください。
※携帯電話をお持ちの方は、携帯電話番号をご入力ください。

住所

〒  -  住所自動入力


市区町村(例:千代田区神田神保町)


番地(例:1-3-5)


建物名等(例:千代田ビル2F)

職業

年収

配偶者の有無

子どもの有無

ご本人の健康状態について

過去5年以内に、医師の診察、検査、治療、投薬または健康診断で異常の指摘を受けたことがありますか?
※風邪、虫歯、アトピー性皮膚炎、花粉症、最高血圧150㎜Hg未満、出産によるものは除く

ご相談内容

既婚の場合

配偶者のお名前

姓  名 

配偶者のフリガナ

セイ  メイ 

配偶者の生年月日

 年  月  日

配偶者の職業

配偶者の健康状態について

過去5年以内に、医師の診察、検査、治療、投薬または健康診断で異常の指摘を受けたことがありますか?
※風邪、虫歯、アトピー性皮膚炎、花粉症、最高血圧150㎜Hg未満、出産によるものは除く

お子様の年齢

第一子: 歳

第ニ子: 歳

第三子: 歳

※第4子以上お子さまがいらっしゃる場合は備考欄にご入力下さい。
※妊娠中のお客様は「0歳」を選択、備考欄に妊娠週数をご入力ください。

備考:

ご利用規約に関して

送信される個人情報は、SSL暗号化通信によって保護されています。安心してお申込みください。


本サービスは「ほけんの時間」の提供となります。


注意事項

※本キャンペーンのキャンペーンプレゼントは、このページからほけんの時間が提供するFP無料相談のお申込みを行い、面談が成立された方に付与させていただきます。
※キャンペーンプレゼントは、保険無料相談後、最大2カ月をめどに順次付与または送付いたします。
※キャンペーンへの参加、およびほけんの時間のFP無料相談は「1世帯」1申込みまでとさせていただいております。
※本キャンペーンは、保険契約を強制するものではありません。
※既往症・入院中・現在治療中の方・ご職業・お住まいの地域・その他によっては、保険無料相談のサービスご提供ができない場合もございますので、予めご了承ください。また、無職(主婦の方は除く)の方からのお申込みはお断りさせていただいております。(無料相談という性格上、ご提供できる保険無料相談のサービス内容にどうしても限界が生じてしまいますことを、ご理解頂けると幸いです)
※本キャンペーンの対象者は、他のほけんの時間のキャンペーンの対象とはなりませんので、あらかじめご了承ください。
※無料保険相談を第一の目的ではなく、明らかにキャンペーンプレゼント獲得のみを目的としたお申込み、ご面談と弊社が判断した場合、キャンペーンプレゼントの付与を見合わせさせていただくこともございますので、あらかじめご了承願います。